domingo, 10 de marzo de 2013

Mas allá Del Himen... El Himen Dilatable

El Himen 

El himen es un tabique membranoso, algo rígido formado por tejido conectivo firme y cubierto a ambos lados por un epitelio escamoso estratificado, que en la mujer virgen oculta parcialmente al orificio vaginal. Entre las 2 superficies mucosas del himen hay una lámina de tejido conjuntivo denso bien desarrollada, provisto de abundantes vasos sanguíneos; frecuentemente tiene forma anular o semilunar, pero puede ser cribiforme. 

Independientemente del tipo, el himen ofrece las siguientes relaciones: la cara inferior o externa es convexa y se corresponde con los labios menores; su cara superior o interna, mira hacia la cavidad vaginal. El borde, que circunscribe el orificio himenal es libre y delgado, rara vez liso, por lo común es más o menos festoneado o dentellado. La base, llamada también borde adherente, está implantada en la línea de unión vulvovaginal, separado de las formaciones labiales por un surco circular; el surco vulvohimenal, el cual está interrumpido en diversos sitios por pequeñas bridas que circunscriben entre sí una serie de pequeñas depresiones, que corresponden a las fositas vulvohimenales.

Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

versión impresa ISSN 0048-7732 , Rev Obstet Ginecol Venez v.72 n.1 Caracas mar. 2012


El himen también ha sido considerado por otros como una membrana cutaneomucosa, con doble banda de epitelio escamoso no queratinizado, entre las cuales existe tejido conectivo laxo con abundantes vasos sanguíneos y linfáticos, terminaciones nerviosas, numerosas fibras elásticas y escasos haces musculares lisos. No existen glándulas propias, aunque pueden identificarse restos de la porción terminal del conducto de Gartner que corresponden a vestigios del conducto mesonéfrico. 
La morfología externa del himen de la mujer adulta, puede variar extraordinariamente, siendo lo habitual que tenga forma anular con un orificio más o menos redondeado en su centro. Al separar los labios se aprecia una excavación, que es el vestíbulo. En el se encuentra el orificio vaginal y por delante de este el meato urinario. Con la actividad sexual y partos los desgarros del himen dejan unas carnosidades que se observan en el introito conocido como carúnculas mirtiformes o himenales; restos, que han sido considerados erróneamente como demostración de pérdida de la virginidad.

Himen durante el desarrollo de la mujer

Desde el nacimiento las concentraciones de FSH se encuentran en niveles más altos en las niñas que en los niños. Los estrógenos circulantes en la sangre de las recién nacidas, provienen de la madre y la placenta, tienen que volverse hidrosolubles por glucuronidoconjugacion hepática para que puedan ser eliminados por los riñones; por lo tanto, en casos de funcionalismo renal o hepático alterados, se disminuye su eliminación, persistiendo altas concentraciones en sangre. 
La presencia estrogénica en la recién nacida explica que 2-3 días después del nacimiento, sobrevenga una tumescencia mamaria en el 80 % de ellas, que alcanza su máxima expresión a la 2ª semana de vida. En esta etapa del desarrollo de la niña, la vulva se presenta congestiva, los labios mayores engrosados, turgentes, rojos o ligeramente cianóticos, dejan ver los labios menores, el clítoris, el orificio uretral y el himen. La mucosa del vestíbulo se nota rosada y turgente. En ocasiones el himen es denso, sus bordes se tocan y si son muy gruesos y alargados hacen protrusión y cubren al meato uretral, características que pueden persistir hasta los 2 años de edad. Puede existir una mucosa redundante que se presenta como una “lengüeta” que sale en el introito, sin alguna significación patológica, llamada “apéndice himenal”. Su orificio generalmente central mide aproximadamente medio centímetro; pero puede haber variaciones: en ocasiones existen 2 o más orificios. Raramente no está perforado y constituye el himen imperforado.

Durante la primera infancia el himen es delgado y su orificio llega a medir 0,5 cm; es tal el adelgazamiento que personas inexpertas pueden emitir errores diagnósticos como suponer su ausencia. 

Una de las formas de examinar el himen, en esta etapa, es mediante la maniobra de Capraro, que consiste en colocar a la niña en posición supina y traccionar los labios mayores de adelante hacia atrás y de atrás hacia adelante, lo que permite la apertura y mejor visualización del orificio y la entrada de la vagina. De esta forma, separando los labios y presionando suavemente con el dedo a la horquilla en la entrada del vestíbulo los pliegues del himen se despegan y permiten ver la mucosa vaginal rosada y abundantemente cubierta de mucosidad cervical que se derrama por orificio himenal sobre la vulva.

Más tarde, en la infancia tardía, cuando el monte de Venus y los labios mayores se rellenan de un suave tejido adiposo, el orificio himenal llega a medir 0,7 cm.

El primer signo histológico de estrogenizacion consiste en el crecimiento del epitelio vaginal en el tercio distal de la vagina que luego se vuelve multiestratificada, lo que corresponde al inicio de la etapa puberal en la cual el himen se engruesa, el vestíbulo pierde su coloración roja, para volverse rosado. En esta etapa y bajo la influencia de los estrógenos, el himen se transforma, se hace más grueso, elástico, toma cuerpo y su orificio llega a medir 1 cm aproximadamente y es cuando, en muchos casos y con motivo de la ausencia menstrual (criptomenorrea), se realizan los diagnósticos de su imperforación.

Transcurrida la adolescencia y si no se ha iniciado la actividad coitiva, la vagina está parcialmente ocluida por el himen. No puede afirmarse con un simple examen físico que una adolescente o mujer adulta ha tenido coitos o alguna otra experiencia sexual; aproximadamente la mitad de las mujeres tienen sangrado durante la primera relación sexual, pero tampoco es fiable reconocer que una mujer no haya tenido relaciones si aparecen algunas manchas sanguíneas después de un coito.
Una mujer puede no rasgar su himen durante masturbación, colocación de tampones u óvulos e incluso con el coito ya que su elasticidad permite estirarse sin romperse, algo parecido a lo que se ha llamado “himen complaciente”, de esta forma no se es “virgen” porque se tenga el himen “intacto”. Con la utilización de juguetes sexuales o cuando se buscan diferentes posiciones para el coito, el himen puede rasgarse nuevamente y sangrar, lo mismo ocurre con penes muy grandes o gruesos en relación a parejas anteriores.

EL HIMEN DILATABLE, HIMEN ELÁSTICO O HIMEN COMPLACIENTE...


uno de los elementos que cobra jerarquía médico-legal y jurídica en la 

peritación del abuso sexual es el examen de las lesiones que pudiesen observarse en el 

himen toda vez que a éste se lo considera como " una verdadera barrera anatómica y 
frontera jurídica" en la comisión del delito. De hecho, la existencia de un desgarro implica 
necesariamente el traspaso de la membrana himeneal, ya sea por acceso carnal , o por la 
introducción de cualquier otro objeto.



Sin embargo, existen situaciones médicas físicas, esencialmente anatómicas, que complican 

esta tarea y en las que la conjetura final será el resultado de una compleja evaluación que 

irá más allá del mero plano del examen físico. Este es el caso particular de un verdadero 
acertijo medicolegal : el himen elástico. 



Esta variedad de himen, también llamado complaciente, dilatable, distensible o elástico, debe su nombre a una característica funcional y exclusiva de su tipo: la elasticidad, por la cual se diferencia de otros tipos de hímenes y que le permite permanecer íntegro, aún luego de haber existido acceso carnal.

Antecedentes

Históricamente el himen elástico ha despertado el interés de muchos autores, basando su 
xistencia en el hecho de que habían observado integridad himeneal en mujeres que ya 

habían iniciado vida sexual y aún, con antecedentes de abortos. 

Es así que Laccasagne, en su Compendio de Medicina Legal, relata: " En algunos casos los contactos no son penosos, carecen de dolor y hemorragia. Es una elasticidad fisiológica de las partes. Entonces los amantes o los esposos, se figuran que las mujeres no son vírgenes".

En relación con este tema y por su propia experiencia, Laccasagne afirma que en abortos de pocos meses, el embrión o el feto puede pasar por el canal vaginal sin romper ciertos hímenes muy extensibles.

Años antes, Hoffman. E., en su libro de Medicina Legal, señala la versión emitida por Velpeau, Luschka cuando afirman que : "el himen que posee una estructura fibrosa y aún musculosa es muy extensible".

Más contemporáneamente, Jorge Morán en su libro de Medicina legal, dice: " El primer coito y en ciertas casos el coito reiterado no provocan siempre el desgarro de esta membrana. Depende de dos factores:
- resistencia
- elasticidad: le permite dejar pasar al pene sin desgarrarse".

Se refiere a otros autores cuando aporta la experiencia de Porent- Duchatent y Taylor. Estos habrían publicado un trabajo en el que afirmaban la existencia del himen elástico en base a la observación de cierto número de prostitutas, que a pesar de una práctica sexual activa y frecuente, presentaban hímenes intactos.

En la actualidad, Gisbert Calabuig en su Tratado de Medicina legal y Toxicología, en referencia a la morfología del himen, dice: " En cuanto a la consistencia del himen se observan sensibles diferencias de unos casos a otros, incluso entre distintas zonas de la membrana. A este respecto hay que señalar que las columnas vaginales en especial la posterior, se prolongan sobre el himen al que refuerzan a nivel de la línea media. En general, la consistencia y elasticidad de esta membrana son reducidas, lo que explica su desgarro con ocasión de la primera cópula. Pero hay hímenes carnosos, tendinosos y hasta cartilaginosos, como en las vírgenes de edad ( Thoinot), que ofrecen gran resistencia a la penetración del miembro viril, y en contraste con éstos, hay hímenes elásticos y dilatables que permiten el paso del pene sin desgarrarse (hímenes complacientes como se les ha llamado gráficamente)."

Algunas nociones anatómicas , histológicas y fisiológicas

Para poder comprender la anatomía y fisiología de un himen elástico, en principio, 
debemos establecer lo que médicamente definimos como himen .
Hablamos de himen cuando nos referimos a la membrana incompleta que se inserta en el
límite respectivo de unión del conducto vaginal y la vulva . 
En condiciones habituales, esta membrana adopta diferentes aspectos, se trate de una mujer 
virgen, de aquella que ya ha iniciado vida sexual o que ha tenido un parto, en lo que se 

convino en denominar respectivamente y de un modo clásico, "himen íntegro", "himen 
deflorado-desgarrado", o con "carúnculas mirtiformes". Las diferencias anatómicas 
particulares entre ellos son sensiblemente marcadas y han sido representadas en forma 

esquemática, tal como lo podemos observar en el siguiente dibujo: 
(Cuadernos de Medicina Forense. Año 2, Nº1, Pág.27-32. Mayo 2003)
EL ENFOQUE MEDI COLEGAL EN EL DIAGNOSTICO DEL HIMEN ELÁSTICO


Histológicamente el himen está constituido por un esqueleto conjuntivo- fibroelástico, ricamente vascularizado e inervado, que se encuentra recubierto por mucosa. Esta capa fibroelástica varía extraordinariamente en cuanto a su desarrollo y es la responsable de la consistencia y elasticidad del mismo ( complacencia).
La presencia de una mayor cantidad de fibras elásticas en su composición, le aporta una gran flexibilidad. Fisiológicamente esta condición hace que durante las primeras y sucesivas relaciones sexuales, el orificio himeneal se dilate lo suficiente como para poder admitir la penetración peneana con facilidad, sin producir lesión himeneal y por lo tanto, conservar así, sus características de integridad hasta el primer parto. De ocurrir estas circunstancias estamos, por definición, en presencia de un himen complaciente.



diagnóstico médico-legal y sus consideraciones

En varias oportunidades diversos autores, han realizado descripciones morfológicas muy dispares, tendientes a poder protocolizar desde un punto de vista clínico, el diagnóstico
médico-legal del himen elástico. La discusión que plantean gira en torno a dar una mayor
relevancia al tamaño del orificio himeneal, como al diámetro de la orla himeneal, ambas
potencialmente capaces de admitir la penetración peneana Se desprende de esta lectura entonces, que claramente estos autores, siguiendo un sentido estático, circunscriben su diagnóstico a la descripción de elementos puramente anatómicos, dejando de lado el carácter funcional que define a esta entidad.

Es por ello, que basándonos en nuestra experiencia decimos que sin desmerecer la
importancia que revisten estos hallazgos himeneales, el diagnóstico de elasticidad
himeneal, necesariamente deberá incluir el estudio de los parámetros funcionales del himen para que pueda ser considerado completo y correcto.

Para poder cumplir con esta finalidad se emplea habitualmente una maniobra que se
descompone en dos tiempos. (Ver esquemas A y B)

(Cuadernos de Medicina Forense. Año 2, Nº1, Pág.27-32. Mayo 2003)
EL ENFOQUE MEDICO LEGAL EN EL DIAGNOSTICO DEL HIMEN ELÁSTICO


El primer tiempo consiste en efectuar una tracción de los labios mayores vulvares (maniobra de las riendas) que conjuntamente con el ejercicio de una presión abdominal positiva por parte de la examinada, permite desplegar el himen. En este estado, el examinador podrá visualizar detenidamente las características anatómicas descriptivas, pero fundamentalmente apuntará a observar la dilatación del orificio himeneal., el que deberá alcanzar un diámetro compatible con las dimensiones de un pene en erección En un segundo tiempo, de fracasar el objetivo anterior , se efectúa la comprobación de la elasticidad colocando un hisopo o sonda metálica de forma tal, que presione la pared posterior del himen. Como resultado, podemos enfrentarnos a dos situaciones : 


- que despierte dolor o molestia, situación en la que el examinador deberá suspender toda acción considerando, que por regla general, "el himen avisa cuando el dolor provocado por una maniobra determinada puede llegar a lesionarlo"

- que no exista ninguno de estos síntomas y que a consecuencia de ello, se pueda continuar con un tacto digital, circunstancia que permitirá comprobar semiológicamente entonces, la existencia de una elasticidad mayor del tejido himeneal.

Finalmente, a modo de resumen y en circunstancias de encontrarse frente a la sospecha de himen complaciente, el accionar médico deberá girar en un trípode diagnóstico:

1- una anamnesis cuidadosa que refiera antecedentes de acceso carnales previos, con ausencia de dolor y hemorragia poscoital
2- existencia de un himen íntegro. El hallazgo de una mínima lesión himeneal descarta al diagnóstico, invariablemente.
3- comprobación de elasticidad himeneal a través de resultados positivos en las maniobras dirigidas a tal fin.

Sin restarle importancia a todo lo expresado en los párrafos anteriores, cabe destacar en este punto, que únicamente la certeza diagnóstica puede establecerse mediante la biopsia del tejido himeneal, en cuyo informe histopatológico respectivo, surja la presencia de un gran componente elástico. Aún así, no es aconsejable su práctica en razón de tratarse de un método quirúrgico cruento, con potenciales complicaciones médicas.


Muestra fotográfica de la imagen colposcópica de un Himen complaciente
(Cuadernos de Medicina Forense. Año 2, Nº1, Pág.27-32. Mayo 2003)
EL ENFOQUE MEDICO LEGAL EN EL DIAGNOSTICO DEL HIMEN ELÁSTICO.



VIRGINIDAD: CREENCIAS Y COSTUMBRES

A la apariencia del himen sin signos de desgarro o “desfloración” se le ha asignado incorrectamente como un símbolo de virginidad. En otras culturas se ha señalado que si una mujer tiene el himen roto significa que “es muy deseada”, cotizándose mejor si comprobaba su fertilidad con la presencia de un hijo; pero otras creen que conservar la virginidad es primordial. En el imperio Inca, por ejemplo en hombres y mujeres de baja escala social, no se le daba importancia a esta condición.

En algunas regiones africanas se practica la infibulación a las niñas entre 2-8 años - colocación de un anillo u otro obstáculo en los órganos genitales para impedir el coito, como manera de preservar la virginidad. La clitoroidectomía y cierre permanente de la vagina, la han realizado sin anestesia, curanderas y parteras, dejándoles una pequeña abertura para la salida de la sangre menstrual y la orina. La vagina se seccionará con cuchillo después del matrimonio o antes del parto.

Molina-Vilchez en una monografía sobre “La menstruación en la mitología y la tradición wayú”, narra, que estos aborígenes tuvieron problemas porque no podían reproducirse ya que las hembras estaban provistas de dientes en sus vaginas y los hombres que intentaban copular con ellas eran mutilados en sus penes. En su relato cuenta que un joven indio se enamoró de una atractiva mujer llamada Warunka, que acudía a bailar y bañarse en el mar durante las tarde. El pretendiente preparó unas flechas con una bola de fibras vegetales dura y fuerte y un atardecer fue tras la doncella, la que al iniciar el baile, levantó una de sus piernas, “enseñó sus dientes” y la flecha despedida cortó los dientes de ella y la de todas las mujeres.


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